Руководство по паллиативной помощи брошюра издана обо «Белорусский

ч. 1

РУКОВОДСТВО

ПО

ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ



Брошюра издана ОБО «Белорусский детский хоспис» в рамках проекта «Мобильный хоспис для взрослых», осуществляемого при финансовой поддержке Европейского Союза в партнерстве с «HILFSWERK AUSTRIA»

ГЛАВА I: ОБЩАЯ ЧАСТЬ
1.1. ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ
Под паллиативной помощью понимают комплексное лечение и уход за людьми с неизлечимыми, смертельными или хроническими прогрессирующими заболеваниями. Целью паллиативной помощи является обеспечение достойного качества жизни пациента до самой смерти. При этом во главу угла ставятся, прежде всего, желания и воля самого пациента, а также его социальные, психологические и духовные потребности.
Качественная паллиативная помощь невозможна без профессиональных знаний и опыта, а также определенных личностных качеств людей, которые осуществляют уход за больным. Как правило, паллиативный уход за пациентом оказывает целая интердисциплинарная команда специалистов, включающая в себя не только врачей и медсестер, но и психологов, социальных работников, сиделок и, при необходимости, духовника.
Паллиативная помощь:

  • уважает жизни и принимает смертность человека;

  • уважает достоинство пациента и его независимость, ставит его приоритеты и потребности в центр;

  • оказывается всем пациентам, страдающим от неизлечимой, прогрессирующей болезни, вне зависимости от их возраста;

  • нацелена на оптимальный контроль и снижение симптомов, включая боль, респираторные недомогания, рвоту и т.д.;

  • может включать реабилитационные, диагностические и терапевтические меры, повышающие качество жизни пациента.

В 1987 году паллиативная помощь была признана самостоятельным разделом медицины. В 1990 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) впервые определила паллиативную помощь как активную помощь больному, чье заболевание не отвечает на специальное лечение.

Паллиативная помощь предлагает:


  • систему поддержки больному человеку, помогающую обеспечить ему достойное качество жизни до самого ее конца;

  • систему поддержки семье больного, помогающую ей справляться с различными проблемами и трудностями во время болезни близкого человека, а также после его смерти и в период горевания.


1.2. ПРИНЦИПЫ И СТАНДАРТЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
Оказание паллиативной помощи предполагает выполнение персоналом своих должностных и профессиональных обязанностей в соответствии с современными принципами и стандартами, принятыми в данной отрасли медицины. При этом должны четко соблюдаться интересы больного и членов его семьи, что позитивно влияет качество жизни пациента и лечебный процесс в целом. В 1989 году Ассоциация для детей с ограниченным сроком жизни или в терминальном состоянии и их родителей (АСТ), сформулировала права и потребности больного и членов его семьи.

Согласно этому документу, каждый тяжело больной и его семья имеют право:



  • получать гибкое обслуживание по специальному плану, основанному на индивидуальных потребностях и нуждах семьи;

  • иметь специалиста, который является координатором оказания помощи ребенку и его семье и имеет связь с другими профессионалами, опекающими семью;

  • получать всю необходимую помощь на дому, но в то же время иметь возможность лечения в стационаре, а также получать консультации и обслуживание любых специалистов, работающих в паллиативных службах, и информацию обо всех услугах, предоставляемых этими службами;

  • получать любой вид помощи при условии соблюдения положения, что именно больной является главным объектом заботы в любой стадии и любом состоянии, вызванном болезнью;

  • иметь постоянную поддержку и сопровождение, включая медицинскую и психосоциальную помощь, а также иметь право получения данных видов помощи круглосуточно (в течение 24 часов) в терминальной стадии заболевания;

  • иметь возможность получать необходимую помощь с учетом потребностей других членов семьи, предоставляемую в течение всей болезни, включая период до смерти больного, а также поддержку семьи после утраты;

  • быть обеспеченным регулярной медико-социальной помощью, включая сестринский уход, помощь сиделки и социальный отдых для семьи, а также контроль над изменением состояния больного с той периодичностью, как это требует его состояние;

  • получать разнообразные виды помощи в виде предоставления специальной медицинской техники: оксигенаторов, гастростом, трахеостом, периферических или центральных катетеров, специфических видов питания и пр.;

  • иметь возможность использовать все необходимые средства ухода (медицинской техники и т.п.) для полноценного качества жизни как дома, так и вне, без обращения в разные дополнительные службы;

  • получать социальную поддержку и любые виды финансовой помощи.

Для осуществления этих прав и удовлетворения потребностей больного и членов его семьи, были разработаны основные принципы паллиативной помощи:


Принципы и стандарты паллиативной помощи:

1. Доступность

2. Высокий уровень оказания медико-психологической помощи

3. Работа в интердисциплинарной команде

4. Координация и непрерывность

5. Профессионализм

6. Продолжительность

7. Безопасность

8. Законность
Так как 70% паллиативной помощи приходится на домашний уход, то перечисленные выше принципы и стандарты в большей степени относятся к организации данного вида помощи на дому.
ПРИНЦИП I. ДОСТУПНОСТЬ

Паллиативная помощь оказывается безнадежно больным людям, независимо от их национальности, расы, вероисповедания, сексуальной ориентации, диагноза, материального достатка. При оказании паллиативной помощи соблюдаются права каждого пациента и его семьи.


Стандарт 1. Постоянное проведение мониторинга доступности паллиативных (хосписных) служб для населения.

Все программы паллиативных служб организуются в соответствии с потребностями населения. Разрабатываются критерии приема под опеку пациента и перечень оказываемых услуг. Любые перечни услуг периодически оцениваются с целью их расширения. Население получает информацию о предлагаемых паллиативной службой услугах.


Стандарт 2. Вовлечение пациентов и их семей во все дела, касающиеся их лечения.

Желания пациента обязаны приниматься во внимание и обсуждаться. Все решения, принимаемые по поводу конкретной помощи пациенту, после обсуждения их с пациентом, заносятся в «историю болезни». При изменении схемы лечения, желание пациента и его семьи являются решающими. Пациенты и их семьи должны быть ознакомлены со своими правами и ответственностью.


Стандарт 3. Гарантия конфиденциальности для пациентов паллиативных служб.

Все процедуры паллиативных служб являются конфиденциальными. С персоналом оговариваются процедуры и действия, относящиеся к таковым. Персонал и волонтеры дают письменное согласие о неразглашении информации о пациенте и его семье до тех пор, пока существует контакт с пациентом и его семьей. Ттем самым гарантируется защита информации о пациенте от незаконного использования.


Стандарт 4. Паллиативная служба признает и уважает права и ответственность каждого пациента и его семьи.

Она обеспечивает каждого пациента и его семью положением об их правах и ответственности. В истории болезни имеется отметка о том, что пациент и семья получили информацию о своих правах и ответственности за соблюдение всех предписаний и рекомендаций работников паллиативной службы.


Стандарт 5. Паллиативная служба предъявляет высокие правовые, моральные и этические требования к своим сотрудникам.

Персонал не принимает денежные вознаграждения и подарки от пациентов и их семей; не имеет права давать информацию о своих пациентах в СМИ для продвижения хосписа без согласия пациента и его семьи; проводит тренинги для персонала и волонтеров, касающиеся отношений с пациентами и их семьями, а также взаимоотношений внутри организации.


Стандарт 6. Паллиативная служба имеет механизм решения этических проблем, касающихся помощи пациенту и его семье.

Для решения сложных этических проблем, которые не могут быть решены на уровне руководства паллиативной службы, должны быть разработаны специальные процедуры, с которыми должен быть ознакомлен персонал хосписных служб. В случае сложных этических ситуаций (возможность суицида, безопасность опекающего, качество жизни, продление жизни, и т.д.) создается комиссия, которая рассматривает этические решения, связанные с помощью пациенту и вопросами ухода. К обсуждению вопроса привлекаются пациент и члены его семьи.


Стандарт 7. Открытость.

Паллиативные службы информируют общественность о своей деятельности, проводя презентации с участием общественности и инвесторов и издавая ежегодные отчеты о своей деятельности.


ПРИНЦИП II. ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Оказание медицинской помощи в хосписе направлено на обеспечение качества жизни пациента и его спокойной смерти.
Стандарт 1. Медицинские сотрудники паллиативной службы лечат и предотвращают появление нежелательных симптомов болезни пациента.

При передаче пациента под опеку паллиативной службы лечебным учреждением выдается подробная выписка из истории его болезни с указанием проведенных лечебно-диагностических манипуляций. Паллиативная служба выделяет патологические симптомы и определяет методы их купирования. На основании медицинского осмотра составляется план врачебно-сестринского наблюдения и ухода за пациентом. На каждого пациента заводится медицинская карточка, в которой фиксируются результаты всех врачебно-сестринских осмотров, лабораторно-инструментальных исследований, выполненных пациенту в период курации, результаты проведенных манипуляций. Ведется лист врачебных назначений. Отдельно выносится назначение наркотических средств.


Стандарт 2. Индивидуальный подход при разработке протоколов обезболивания обязателен.

Первичная помощь оказывается с согласия пациента. На каждого пациента разрабатывается индивидуальный протокол обезболивания, основанный на нормах и стандартах, принятых ВОЗ. Пациентов и членов их семей ставят в известность о побочных эффектах лекарственных средств и ответственности за терапию. Для оценки адекватности проводимой терапии используют разработанную и адаптированную с учетом возраста и интеллекта пациента шкалу боли. Одновременно с купированием боли проводятся мероприятия по снятию побочных эффектов обезболивающих препаратов. Для купирования боли могут быть применены нефармакологические вмешательства.


Стандарт 3. Медицинская деятельность проводится в рамках законодательства.

Вся медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию. Назначение лекарственных препаратов, их хранение, перевозка и контроль за использованием осуществляется согласно приказам и положений Министерства здравоохранения. Изъятие медикаментов производится в тех случаях, когда пациент в них больше не нуждается, с оформлением соответствующей документации. Медицинская помощь доступна 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Смерть каждого пациента документируется.


Стандарт 4. Оказание медицинской помощи пациенту осуществляется в комплексе с психологической и духовной помощью пациенту и его семье.

Паллиативная поддержка осуществляется согласно пожеланиям и потребностям пациента или его семьи. Она включает в себя оценку стиля поведения пациента, способ выражения эмоций и чувств. Методами работы социально-психологического отдела являются: индивидуальное консультирование, групповая психотерапия с членами семьи. Команда помогает пациенту найти свою значимость, сблизиться с друзьями, семьей. Паллиативная служба обучает специальную команду волонтеров, которые помогают пациенту и его семье во время процесса умирания и после смерти. Паллиативная служба располагает возможностью предоставления услуг священника при желании пациента.


Стандарт 5. Оказание финансовой помощи семье в случае ухода пациента.

Паллиативная команда по возможности оказывает материальную и финансовую помощь пациенту и его семье. По желанию семьи оказывается помощь в мемориальных услугах. Психологическая и социальная помощь паллиативной команды, даже в случае смерти пациента, должна оказываться вне зависимости от времени суток и дня недели.



ПРИНЦИП III. РАБОТА В МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ КОМАНДЕ
Стандарт 1. Помощь пациенту и его семье оказывают все члены паллиативной команды опеки.

Команда паллиативной (хосписной) службы включает в себя:

- врача

- медсестру



- психолога

- социального работника

- подготовленного волонтера

- священника (при необходимости)

- больного, его семью и окружение
Стандарт 2. На каждого пациента составляется в письменном виде план опеки.

Индивидуальный план опеки составляется на основе:

- задач опеки пациента и семьи;

- первоначального и вторичного диагноза;

- текущего медицинского лечения;

- потребностей пациента и семьи.

Например, план опеки включает в себя рассмотрение и решение проблем семьи, их социальных потребностей. План документируется и обсуждается со всеми членами команды, вовлеченными в оказание помощи пациенту и семье.

В составлении плана опеки участвуют:

- пациент, семья, опекающий;

- врач поликлиники;

- врач хосписа (руководитель медицинского отдела, врач команды);

- медсестра;

- социальный работник;

- духовный наставник;

- волонтер и др.
Стандарт 3. При изменении состояния пациента состав команды меняется.

Для координации планов члены команды должны встречаться не реже 1 раза в неделю. Потребности пациента и семьи обсуждаются со всеми членами команды. При необходимости используются услуги специалистов других специальностей.


Стандарт 4. Члены мультидисциплинарной команды обеспечивают качественную, высокопрофессиональную, компетентную помощь. Сотрудники должны обладать высокими профессиональными знаниями, постоянно повышать уровень квалификации.

ПРИНЦИП IV. КООРДИНАЦИЯ И НЕПРЕРЫВНОСТЬ ПАЛЛИАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Все услуги паллиативной службы координируются, продолжительность услуг гарантируется во время лечения и в период горевания.
Стандарт 1. Непрерывность работы.

Помощь по телефону семье и пациенту гарантируется 24 часа в день, 7 дней в неделю. Для удовлетворения потребностей пациента и его семьи визиты профессионального персонала совершаются 24 часа в день, 7 дней в неделю, соответственно индивидуальному плану. При необходимости доступны консультации на дому.


Стандарт 2. Координация всей помощи, оказываемой семье и пациенту.

Все специальные процедуры для оказания первой и дальнейшей помощи для удовлетворения потребностей пациента обязательно координируются. История болезни пациента содержит информацию о координации проводимых услуг. Координация всех услуг осуществляется членом команды опеки или руководством паллиативной службы.


Стандарт 3. Преемственность и сотрудничество.

Для обеспечения высокого уровня оказания помощи паллиативная служба сотрудничает с другими организациями по месту жительства пациентов, (например: поликлиники, больницы, школы). В истории болезни пациента содержится информация о консультировании пациента и услугах, оказываемых другими организациями. Паллиативная служба проводит специальные курсы подготовки для людей, вовлеченных в оказание помощи пациенту.


ПРИНЦИП V. ПРОФЕССИОНАЛИЗМ
Руководство паллиативной службы набирает высококвалифицированный персонал и волонтеров для обеспечения высокого уровня опеки и выполнения программ и услуг.
Стандарт 1. В организации, оказывающей паллиативную помощь, работает высококвалифицированный персонал.

Существует план и механизм набора персонала, его обучения, а также специальная программа, позволяющая изменять должностные обязанности (например, 1 месяц работы в офисе после смерти ребенка). Персонал паллиативной службы имеет лицензию, сертификат или другие документы, подтверждающие их образование и квалификацию.


Стандарт 2. Разрабатывается политика по организации направления деятельности сотрудников паллиативной службы.

Она включает:

- систему набора персонала

- систему увольнения персонала

- систему поощрения

- ответственность персонала

- систему решения конфликтов в коллективе

- опыт и оценка деятельности

- срок работы в организации
Стандарт 3. Все сотрудники организации должны повышать свою квалификацию на тренингах, курсах.

Существуют специальные программы хосписа по обучению особенностям работы с пациентами паллиативной службы. Есть также программы по развитию и поддержке персонала.


Стандарт 4. Паллиативная служба вовлекает в работу подготовленных волонтеров.

Паллиативная служба имеет специальные критерии по набору, координации и подготовке волонтеров. Волонтеры получают необходимую ориентацию и информацию для работы с пациентами. На каждого волонтера заводится личное дело. Оно включает в себя мониторинг активности и деятельности волонтера, информацию об оказании компетентной помощи, об участии в тренингах и ежегодную оценку работы. Работа волонтеров координируется компетентным персоналом.

Существует график работы волонтеров. Они участвуют в работе команды опеки пациента. Оценка деятельности волонтера проводится раз в год. Разрабатывается план по набору и обучению волонтеров. Существуют специальные тренинги по подготовке волонтеров, работающих по специальным программам (пациенты с ВИЧ, работа с детьми).
ПРИНЦИП VI. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
Данный принцип начинает действовать с момента первого обращения пациента (или его семьи) в паллиативную службу и продолжается на протяжении всего периода опеки. Программа «Горевание», включающая в себя помощь членам семьи пациента, дает возможность справиться с потерей и проблемами, которые возникают во время болезни и смерти пациента.
Стандарт 1. Паллиативная помощь семье не должна заканчиваться со смертью пациента.

Существует программа «Горевание», которая обеспечивает помощь горюющим не менее 12 месяцев после потери больного члена семьи. Паллиативная служба располагает специальными процедурами и механизмами для работы с горюющими. Программа «Горевание» паллиативной службы определяет вид услуг, которые предоставляются в определенное время рамки на протяжении всего периода услуг горюющим. Эта программа может включать в себя индивидуальные и семейные консультации, группы самопомощи горюющим для всех возрастов, визиты в семью пациента, возможность помощи по телефону, запланированную переписку, мемориальные услуги и похороны, духовную поддержку, образовательные курсы.


Стандарт 2. Разработка и документирование индивидуального плана оказания помощи семье (план опеки для семьи), включающего в себя проблемы и нужды, цели и результаты.

Цели и результаты, касающиеся горевания, как части запланированного процесса разрабатываются командой опеки индивидуально для каждой семьи. Проблемы горюющего, потребности и услуги документируются в истории болезни. Обычные услуги по вопросам горевания доступны и предлагаются семье независимо от фактора риска. В паллиативе разработан механизм предоставления опеки горюющим, относящимся к так называемому фактору «риска» (потенциальные кандидаты «сложного горевания»).


Стандарт 3. Привлечение квалифицированного персонала и специально подготовленных волонтеров для предоставления услуг по опеке горюющих.

Услуги горюющим координируются и проводятся квалифицированными, профессиональными сотрудниками паллиативной службы. Волонтеры, подготовленные для работы с горюющими, предоставляют поддержку и контролируются профессионалами паллиативной службы.

Например, паллиативная служба привлекает персонал со стажем работы в клинической и социальной работе в психологических консультациях для предоставления услуг по опеке горюющим. Волонтеры получают дополнительную подготовку по опеке горюющих, которая включает лекции, навыки в общении, общие понятия о горе и горевании, управлении стрессом, самозащиты от стресса, общения и сотрудничества с командой. Паллиативная служба проводит курсы и тренинги для персонала и волонтеров, работающих с определенными группами населения (дети, тинэйджеры, люди с ВИЧ и т.д.); Паллиативная служба берет на себя ответственность за уровень подготовки персонала по опеке горюющих, регулярные образовательные тренинги.
Стандарт 4 . Открытость паллиативных служб для населения.

Паллиативной службой проводятся образовательные курсы для населения по вопросу опеки горюющим. Услуги по опеке горюющим доступны любому нуждающемуся, независимо от того, получали они помощь от данной паллиативной службы или по другим программам.

Например, население информируется об услугах, программах и возможностях группы поддержки благодаря средствам массовой информации. Оцениваются потребности населения и программы составляются с учетом этих потребностей. Паллиативная служба сотрудничает с организациями подобного профиля, приглашая обмениваться опытом.
ПРИНЦИП VII. БЕЗОПАСНОСТЬ
Паллиативная служба гарантирует безопасность персоналу, пациентам и их семьям.
Стандарт 1. Разработка, внедрение и оценка осуществления плана создания безопасной атмосферы.

К плану безопасности относятся: безопасность и охрана здания, безопасность и охрана персонала, безопасность оборудования, безопасность и охрана пациента и его семьи. Новые сотрудники и волонтеры знакомятся с правилами безопасности, которые касаются их работы, личной защиты при визитах на дом, мерах защиты, процедурах и политике паллиативной службы в случае небезопасных ситуаций, а также физической защиты. План безопасности пациента и его семьи включает безопасную помощь членам семьи и пациенту, документированное руководство по созданию безопасной атмосферы пациенту.

Например, существует письменное руководство о поведении сотрудников и волонтеров в небезопасных ситуациях.
Стандарт 2. Наличие плана утилизации ненужных материалов и отходов.

План в письменном виде включает в себя: идентификацию использованных материалов и отходов; хранение, транспортировку и уничтожение использованных вредных материалов отходов; право сотрудника знать о вредных материалах и отходах.


Стандарт 3. Наличие плана пожарной безопасности.

Паллиативная служба знакомит сотрудников и волонтеров с правилами пожарной безопасности и предотвращением пожара. План включает в себя процесс эвакуации сотрудников и пациентов в случае пожара, наличие средств по тушению огня; политику по использованию легковоспламеняющихся материалов; знакомство сотрудников и волонтеров с правилами пожарной безопасности и предотвращением пожара.

Например, разрабатывается руководство по хранению легковоспламеняющихся материалов, проводится ежегодное обучение правилам пожарной безопасности сотрудников и пациентов хосписа.
Стандарт 4. Наличие плана поведения в чрезвычайной ситуации.

План готовности к чрезвычайной ситуации (землетрясение, химическое отравление, наводнение и пр.) включает в себя: ответственность и распределение обязанностей, общение между сотрудниками и волонтерами, альтернативные ресурсы (запасные варианты), стереотипы поведения, обучение пациентов и их семей.

Например, доступность и использование мобильных телефонов, проведение дня маневров, имитирующих чрезвычайную ситуацию.
ПРИНЦИП VIII. ЗАКОННОСТЬ
Паллиативная служба имеет четкую организованную структуру, вся деятельность которой лицензирована в соответствии с законодательством.
Стандарт 1. Распределение функций и определение ответственности каждого работника руководством паллиативной службы.

Члены руководства постоянно собираются для обсуждения текущих вопросов и улучшения деятельности службы. Руководство разрабатывает политику в случае конфликта интересов. Члены руководства участвуют в разработке целей и задач работы службы.


Стандарт 2. Оформление всей документации в соответствии с действующими на территории данной страны законодательством и нормативными актами (приказами).

Вся оказываемая помощь должна быть оформлена в виде требуемого в каждой стране пакета документов. Документация должна быть достоверной и полной. Сотрудники и волонтеры должны помнить, что вся информация о пациенте и его семье является конфиденциальной.


Стандарт 3. Осуществление и регулирование всей деятельности паллиативной службы действующим законодательством.

Персонал паллиативной службы имеет лицензию, сертификат или другие документы, подтверждающие их образование и квалификацию. Вся деятельность и услуги паллиативной службы должны быть лицензированы. Конфликты регулируются в соответствии с законодательством.



1.3. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ. ХОСПИСЫ.

Существует мнение, что хоспис и паллиативная помощь – одно и то же. Это не совсем так. Паллиативная помощь – система знаний и умений, направленных на поддержку тяжело больного человека и его окружения. Такая помощь может оказываться как в больницах, домах престарелых, на дому у пациента, так и в специализированных учреждениях – хосписах.

Хоспис же является базовой структурой паллиативной медицины для оказания помощи тяжело больным людям в терминальном состоянии, которым осталось жить скорее дни и месяцы, чем годы.

Хоспис – понятие исторически более старое и более узкое. Пациентами хосписа являются только люди в терминальной стадии заболевания. Паллиативная помощь – более широкое понятие. При этом адреса оказания паллиативной помощи и опеки хосписа могут быть идентичны.

Первые хосписы были созданы как учреждения-больницы для помощи людям в терминальной стадии заболевания. С течением времени хосписы стали изменяться: появились такие виды хосписов, как мобильный, домашний, и другие. Таким образом, хосписная помощь ушла из специализированного учреждения (больницы) на дом к пациенту.

Паллиативная медицина организовалась намного позже, и с самого начала была направлена на оказание помощи не только в больницах, но и на дому (70 % паллиативной помощи на данный момент оказывается на дому у пациента). В случае оказания помощи терминально больному пациенту на дому хосписная и паллиативная помощь являются синонимами.


Виды хосписов

Варианты паллиативных служб:


1. Паллиативные отделения при больницах для пациентов, которые нуждаются в паллиативном лечении и не могут выписаться домой из-за тяжелого состояния либо из-за невозможности ухода за ними дома. Обычно это отделения на 15-20 коек. Время госпитализации — не больше месяца. Такие отделения можно делать при домах престарелых.

2. Паллиативные службы на дому (домашний хоспис) могут быть созданы при поликлиниках, участковых больницах и т.д. Они включают в себя лечащего врача и медицинских сестер, работающих во взаимодействии с органами государственными социальной защиты, которые выделяют для этой работы своих работников и сиделок. Рекомендуется привлечение к работе волонтеров – студентов медицинских и педагогических колледжей и институтов, медсестер Красного креста.

3. Хосписы-больницы (не больше чем на 30 коек) – учреждения для временной госпитализации больных в терминальном состоянии (чаще всего больные с онкологическими заболеваниями). Госпитализация не больше месяца. Причина госпитализации — резкое ухудшение состояния,

4. Мобильные хосписы – организации созданные при онкоотделениях больниц либо онкоцентрах. Это выездные бригады, состоящие из врача и медсестры, выезжающие к онкобольному при острых болевых симптомах. Обслуживаются больные, которые лечились в этих больницах и состоят на учете.

Все эти виды служб должны взаимодействовать между собой, причем делать акцент на оказание паллиативной помощи на дому. Для качественного оказания помощи на дому необходимо развивать службу сиделок, так как никакие врачи и медсестры не могут обеспечить уход за тяжело больными взрослыми на дому при условии, что все члены семьи работают.

ГЛАВА II. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
2.1 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Боль
Боль является неприятным сенсорным и эмоциональным ощущением, связанным с настоящим или потенциальным повреждением ткани. Другими словами, боль является психосоматическим феноменом. Ее восприятие является сугубо индивидуальным переживанием и зависит от:

- настроения пациента

- моральных качеств больного

- того, какое значение пациент придает боли


Есть факторы, снижающие и повышающие болевой порог.

Среди факторов, повышающих болевой порог:

- усталость

- тревога

- страх

- озлобленность



- печаль

- депрессия

- тоска

- интеллектуальная изоляция



- социальная изоляция
В числе факторов, снижающих болевой порог:

- любовь близких

- понимание

- помощь близких

- продуктивная активность

- отдых


- снятие беспокойства

- приподнятое настроение

- анестезия
Боль можно классифицировать в зависимости от ее распределения по времени.

Острая боль — преходящая. Ее положительное значение для больного состоит в том, что он получает сигнал о наличии болезни. Признаки острой боли: расширение зрачка, потливость, учащение дыхания и сердцебиения, шунтирование крови из внутренних органов в мышечную систему.

Хроническая боль — стойкая. Не несет никакой "положительной" нагрузки, однако при ее купировании у больного наступает ощущение выздоровления. При этом проявляются вегетативные нарушения в форме нарушения сна, отсутствия аппетита, снижения либидо, отсутствия интереса к жизни, запоров, концентрации внимания на состоянии и работе внутренних органов, изменения личности, летаргического сна.

При выборе лечения важно различать боль от раздражения нервных окончаний (ноцицептивная боль) и боль от нарушения функции нерва (нейропатическая). Последняя часто лишь отчасти поддается лечению обычными анальгетиками, включая морфин и другие наркотические препараты.


Типы боли и возможности для ее купирования
Ноцицептивная боль (висцеральная, соматическая, мышечный спазм). В основе механизма лежит раздражение нервных окончаний, что бывает, например, при растяжении капсулы печени (чувствительность к наркотическим анальгетикам оценивается как +). Висцеральная и соматическая боль купируется анальгетиками, боль от мышечного спазма — спазмолитиками.

Нейропатическая боль бывает при:

  • компрессии нерва (в основе механизма лежит nervi nervorum), чувствительность к наркотическим анальгетикам +/-, эффективны анальгетики и кортикостероиды;

  • повреждении нерва. Наблюдается при вовлечении в патологический процесс периферических нервов (боль деафферентации) при:

  • невромах, инфильтрации нерва (например, плечевого или пояснично-крестцовых сплетений);

  • повреждениях центральной нервной системы (сдавление спинного мозга или как следствие острого нарушения кровообращения).

В обоих случаях эффективность наркотических средств и кортикостероидов до конца клинически не определена; применимы трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты, местная анестезия, спинальная анестезия, кетамин, TENS.

Симпатическая боль. В основе лежат нарушения симпатической системы. Боль не купируется наркотиками, единственным способом ее устранения является блокада симпатического нерва.
Борьба с болью
Облегчение боли — поэтапный процесс, состоящий из:

  1. Осмотр. При этом подтверждается сам факт наличия боли, устанавливаются ее локализация и причины

  2. Объяснение. Уменьшается влияние боли на психику пациента

  3. Вмешательство в развитие патологического процесса применением лучевой терапии, гормонотерапии, химиотерапии, хирургического метода лечения.

  4. Увеличение болевого порога путем применения нелекарственных методов воздействия на пациента, анальгетиков первого и второго ряда, психотропных препаратов

  5. Прерывание путей распространения боли:

- местная анестезия (лигнокаин, бупивакаин)

- невролиз (химический — спирт, фенол; холодовой — криотерапия; тепловой — термокоагуляция)

- нейрохирургические манипуляции (блокада солнечного сплетения, интратекальное введение фенола, разрушение шейного спиноталамического тракта — кордотомия)

6. Изменение образа жизни и окружения. Исключение двигательной активности, способной индуцировать боль, иммобилизация болезненных зон (ношение шейного поддерживающего воротника, хирургического корсета, поддерживающих повязок, выполнение ортопедических операций); оказание помощи при ходьбе пациента; использование кресел на колесах и лифтов.

Обезболивающий эффект следует оценивать применительно к каждой боли, испытываемой пациентом. При его значительном беспокойстве или депрессивном состоянии максимальный эффект может быть достигнут лишь через 3-4 недели. Обезболивающее лечение требует постоянного наблюдения за его эффективностью.
Принципы применения анальгезирующих средств

При боли, обусловленной непосредственно злокачественным заболеванием, медикаментозным путем достигается адекватный обезболивающий эффект при условии правильности выбора препарата, его дозы и интервалов введения.


Прием обезболивающих препаратов внутрь

Предпочтительны пероральные формы анальгетиков, включая морфин и др. наркотические средства.


Прием препаратов в строго установленное время

Стойкая боль требует предварительной обезболивающей терапии. Это значит, что анальгетики следуют назначать регулярно и профилактически. Назначение препаратов этой группы в режиме "необходимости" должно расцениваться как нерациональное и негуманное.


Принцип ступенчатости в назначении анальгетиков

Обезболивающую терапию следует проводить по ступеням лестницы. При отсутствии эффекта на одной ступени следует подняться на следующую. Нужно избегать "топтания" на одной ступени назначением препаратов одного и того же уровня.


Индивидуальный подход к лечению

Правильно подобранная доза анальгетического препарата — это доза, которая облегчает боль.

Трехступенчатая лестница обезболивания (ВОЗ):
СТУПЕНЬ 3

Сильнодействующие наркотики

+

ненаркотические анальгетики



+/-

адъюванты.





СТУПЕНЬ 2


Слабые наркотические препараты

+

ненаркотические анальгетики



+/-

адъюванты




СТУПЕНЬ 1


Ненаркотические анальгетики

+/-


адъюванты



Применение препаратов адъювантной группы

Применение наркотиков почти всегда требует назначения слабительных средств. Около 50% пациентов нуждается в назначении противорвотных препаратов.


Адъюватные препараты трехступенчатой лестницы анальгетиков:

1. Для устранения побочных эффектов (слабительные средства, противорвотные);

2. Психотропные препараты (ночные транквилизаторы, седативные средства, антидепрессанты);

3. Ко-анальгетики — кортикостероиды



Ненаркотические анальгетики
Главными препаратами этой группы являются:

Аспирин

Другие нестероидные противовоспалительные средства (НПС)

Парацетамол (ацитаминофен)
Это препараты первой ступни обезболивания. НПС, обладая противовоспалительным действием, особенно эффективны при метастатическом поражении костей и боли, исходящей из мягких тканей. Следовательно, препараты группы НПС целесообразно назначать даже в случаях, когда пациент получает сильнодействующий наркотик. В жарких странах применение НПС таит в себе угрозу развития острой почечной недостаточности ввиду гиповолемических состояний больных. При этом с успехом может быть использован парацетамол.
Механизм действия ненаркотических анальгетиков

Препараты этой группы ингибируют синтез простагландина (ПГ) угнетением фермента циклооксигеназы. Активность их различна в различных тканях. К примеру, парацетамол ингибирует синтез ПГ в головном мозге, будучи совершенно неэффективным как ингибитор ПГ при артрите. Таким образом, хотя парацетамол и является анальгетиком и антипиретиком (подобно другим НПС), он не обладает противовоспалительными свойствами, необходимыми при лечении ревматоидного артрита. Сулиндак также имеет четкую избирательность действия, в отличие от других НПС он не влияет на синтез ПГ в почках.

Сравнительный синтез преимуществ применения НПС и парацетамола в купировании боли, обусловленной наличием метастазов в костях, — вопрос времени. До сих пор остается неизвестной степень выраженности центрального анальгезирующего эффекта большинства НПС.

Угнетением синтеза ПГ нельзя полностью объяснить анальгезирующее действие НПС, хотя именно этот механизм лежит в основе большинства побочных эффектов препаратов этой группы. При боли, возникающей после экстракции зуба, преимущественное число слабых ингибиторов циклооксигеназы имеет значительно больший обезболивающий эффект, чем аспирин, а более сильные ингибиторы действуют в подобных случаях значительно слабее аспирина.

Кеторолак является примером слабого ингибитора циклооксигеназы, хотя его анальгезирующее действие превышает таковое для аспирина и большинства НПС.
Ненаркотические анальгетики и функция тромбоцитов

Аспирин вызывает необратимое нарушение функции тромбоцитов, сопровождающееся увеличением длительности кровотечения. Препарат инактивирует тромбоцитарную циклооксигеназу посредством стойкого ацетилирования. Большинство других НПС производят обратимые нарушения тромбоцитарной функции. Неацетилированные салицилаты не влияют на функцию тромбоцитов при назначении их в обычных терапевтических дозах: холин-магнезиум салицилат, дифлунизал, сальсалат.


Наиболее частные побочные реакции и взаимодействие с другими препаратами

Эрозии желудка, пептические язвы, кровотечения. Эти осложнения развиваются чаще при использовании дешевого аспирина в таблетированной форме из-за его грубой зернистой структуры. Реже они возникают при приеме внутрь таблеток аспирина, хорошо растворимых и покрытых оболочкой. В этом отношении наименьшую опасность таи применение ибупрофена.

Многие НПС могут индуцировать бронхоспазм у аллергизированных пациентов. Парацетамол вызывает бронхоспазм у 25% больных с гиперчувствительностью к аспирину. Бронхоспазм не наблюдался при лечении холином салицилатом, холин-магнезиум трисалицилатом, азаропазаном, бензидамином.

Прием аспирина может сопровождаться шумом в ушах и индуцировать глухоту, особенно у пациентов с гипоальбуминемией.

При приеме любых НПС происходит задержка в организме пациента солей и воды, что проявляется в виде отеков лодыжек. Следовательно, НПС в этом отношении являются антагонистами диуретических средств.

Аспирин потенцирует действие пероральных гипогликемических средств.

Аспирин — антагонист препаратов, способствующих выведению из организма мочевой кислоты.
Преимущества парацетамола

Обычно хорошо переносится пациентами с гиперчувствительностью к аспирину

Не раздражает слизистую желудка

Хорошо переносится при язвенной болезни желудка

Не влияет на концентрацию мочевой кислоты в плазме

Не нарушает функцию тромбоцитов

Стабилен в растворе

Побочные реакции крайне редки

Главный недостаток парацетамола состоит в необходимости его частого введения (через 4-6 часов). Поскольку НПС действуют преимущественно на периферии, а парацетамол обладает центральным механизмом действия, комбинацией этих препаратов можно достичь усиления эффекта лечения.

Выбор НПС
Здесь играют роль многие факторы: наличие препарата, цена, частота приема, степень выраженности индивидуальной токсичности и реактивности. Обычно схемы лечения таковы:

Ибупрофен 400-600 мг g.d.s.

Флурбипрофен 50-100 мг b.d.

Напроксен 250-500 мг b.d.

Дифлунизал 250-500 мг b.d.

Диклофенак (в/мыш) 100-200 мг o.d.

Суспензия бенорилата 5-10 мл b.d.


Слабые наркотические аНАльгетики
Слабые наркотические анальгетики в комбинации с ненаркотическими препаратами составляют вторую ступень обезболивающей терапии. Слабые наркотические анальгетики по эффективности сравнимы с морфином в малых дозах. Это означает, что с фармакологических позиций выделение второй ступени не является оправданной. Однако во многих странах значительно легче применять слабые наркотические препараты.

Кодеин известен как предшественник морфина. Его активность составляет 1/10 долю активности морфина. В организме 10% людей не происходит превращения кодеина в морфин. Диапазон дозирования кодеина составляет 30-60 мг через 4 часа. В Великобритании обычно вместо кодеина применяется дигидрокодеин.



Трамадол
Трамадол — это альтернатива опиоиди, пригодный к использованию как на второй ступени, так и в конце третьей. Его активность в сравнении с таблетированными кодеином и морфином еще изучается. В инъекционной форме его активность составляет 1/10 часть активности морфина. Он в 2 раза сильнее кодеина, то есть он в 5 раз менее активен, чем морфин. Такое различие объясняется высокой биологической доступностью трамадола при приеме внутрь (до 70%).

Трамадол характеризуется двойным механизмом обезболивающего действия. С одной стороны, препарат имеет свойства наркотика, с другой — блокирует повторный захват моноаминов в пресинаптической щели (подобно трициклическим антидепрессантам). Он не обладает антихолинергическими и антидепрессивными свойствами. Двойной анальгезирующий эффект является синергическим. Нежелательные свойства наркотических препаратов у трамадола выражены в значительно меньшей степени, чем у кодеина или морфина.


Сильные наркотики
Эти препараты применяются в третьей ступени обезболивающего лечения. Подобно лечению на второй ступени, одновременно с препаратами этой группы можно назначать наркотические средства.

Морфин и другие наркотики существуют для того, чтобы ими пользоваться, а не для того, чтобы их держать в резерве. Их применение должно диктоваться лечебной необходимостью, а не кратковременностью прогноза.

У больных, испытывающих боль при злокачественном заболевании, морфин не вызывает клинически значимого угнетения дыхания. Это объясняется тем, что боль играет роль физиологического антагониста относительно угнетающего действия морфина на центральную нервную систему. Кроме того, в отличие от послеоперационных больных пациенты, страдающие от боли при раке:

— как правило, уже получали слабые наркотические препараты и уже знакомы с наркотиками;

— принимают лекарства внутрь, что предполагает более медленную абсорбцию и медленное достижение максимальной концентрации;

— постепенно увеличивают дозу (прием чрезмерно высокой дозы маловероятен).

Отношение терапевтической дозы к летальной дозе (терапевтический индекс) для морфина превышает общепринятое значение. Пациенты, принимающие внутрь тройную дозу морфина перед сном, имеют небольшую вероятность умереть ночью в сравнении с другими пациентами.

Морфин метаболизируется преимущественно в морфин-3-глюкуронид и морфин-6-глюкуронид. Первый является неактивной формой, последний — более мощный анальгетик, чем сам морфин. Оба глюкуронида накапливаются при почечной недостаточности. Это может привести к пролонгировнному действию морфина, что опасно развитием глубокого седативного состояния с последующим угнетением дыхания, если не будет снижена доза препарата и частота его введения.

Развитие толерантности к морфину не является неразрешимой проблемой. Психическая зависимость (привыкание) не развивается при правильном применении препарата. Физическая зависимость не исключает снижения дозы морфина при уменьшении у пациента болевых ощущений, что может произойти, например, в результате лучевой терапии или блокады нерва.

Морфин — не панацея от боли при распространенных формах рака. Его применение не гарантирует успеха в лечении, особенно, если психосоциальные аспекты лечения остаются без внимания.
Прием морфина внутрь
Пероральные формы морфина являются сильнодействующими препаратами выбора для купирования боли при раке. Морфин может приниматься внутрь в форме таблеток (по 10, 20 мг), в форме водных растворов (например, 2 мг в 1 мл раствора), в форме m/r таблеток (5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 мг) или в форме суспензии.

Если пациент в анамнезе имеет указание на лечение слабыми наркотическими препаратами, целесообразно начать прием морфина с 10 мг каждые 4 часа (m/r таблетки 30 мг каждые 12 часов). Для ослабленных пациентов пожилого возраста при выборе исходной дозировки рекомендуется исходить из назначения 5мг морфина через 4 часа во избежание в начале лечения сонливости и дезориентации.

При назначении морфина после приема других сильных наркотиков (бупренорфина, леворфанола, метадона) может возникнуть необходимость в значительном увеличении дозы морфина.

По мере возобновления боли можно советовать больному принимать дополнительную дозу морфина "по мере необходимости" в интервалах между установленными часами приема. Следует увеличить дозу препарата, если после 24-часового обезболивания боль не уменьшилась на 90% (например, 5 мг заменить на 10 мг, 10 — на 15, 20 — на 30 мг).

Для 2/3 больных никогда не требуется назначение более 30 мг морфина через 4 часа (m/r морфина 100 мг через 12 часов). Для остальных пациентов необходимо назначение до 200 мг морфина через 4 часа (или 600 m/r морфина через 12 часов), а иногда и больше.

Назначая обычные таблетки или растворы внутрь, можно, удвоив дозу морфина перед ночным сном, создать больному условия для ночного отдыха, не прерываемого болью.

При костной боли следует назначать адъювантные анальгезирующие средства (НПС), при компрессии нервов — кортикостероиды.

Если у пациента развивается состояние тошноты или рвоты, оправдано регулярное назначение противорвотных средств, например, 1,5 мг галоперидола stat и nocte.

Следует предусмотреть назначение слабительных средств, например, ко-дантрусата, с индивидуальным подбором дозы. Для 1/3 больных актуально применение ректальных свечей и очистительных клизм. Порой запор у пациента становится большей проблемой, чем боль.

Рекомендуется предупреждать пациента о возможности развития сонливости в начале лечения морфином.

Больной должен иметь в письменной форме схему приема лекарственных препаратов с детальным указанием времени приема, названия препарата, количества для приема.

При нарушении глотания или упорной рвоте возможно назначение морфина в форме ректальных свечей в той же дозе, что и при пероральном его приеме. Выбором может служить подкожное (SC) введение 1/3 оральной дозы морфина.
Назначение морфина каждые 4 часа в отделении общего профиля
Поскольку в большинстве клинических отделений лекарства раздаются только 4 раза в течение суток (6.00, 12.00, 18.00 и 22.00), необходимо предусмотреть, чтобы пациенты могли получать морфин каждые 4 часа. На практике интервал между первой и последней раздачей лекарств оказывается меньше 16 часов. Часто можно столкнуться с таким расписанием: 7.25, 11.25, 15.50, 21.30 или 7.25, 11.25, 15.25, 19.25, 23.50. В первом случае медперсонал наилучшим образом выполняет индивидуальную схему лекарственного лечения — за исключением ночной раздачи лекарств. "Вот ваше успокаивающее средство. Время приема морфина еще не пришло. Мы принесем его позже".

Больной либо не может заснуть из-за болевых ощущений либо начинает жаловаться на прерванный сон, когда сестра его будит часом позже. В обоих случаях благополучие (и сон) пациента приносится в жертву фанатической приверженности концепции "каждые 4 часа".

Обычно существует необходимость в задержке раздачи лекарств в какой-то период суток. Лучше всего это сделать в 10 часов утра. Если отклонение от принятого расписания случается позже в течение дня, такую задержку можно повторить — лучше при следующей раздаче лекарств и, конечно, в 10 часов вечера.

Временной интервал между первой утренней и 10-часовой раздачей лекарств обычно меньше 4-х часов, а иногда меньше 3-х. На это следует обратить внимание медперсонала.

Если в отделении практикуется такая гибкая схема, утром медперсоналу легче выполнять врачебные назначения каждые 4 часа. В действительности, только в 10 часов утра при таком подходе приходится выполнять дополнительные назначения. Это как раз в то время, когда в отделении работает максимальное количество медсестер и когда наиболее просто оформить всю документацию, связанную с отклонением от схемы. Следует осуществлять ежедневный контроль за тем, чтобы пациенты получали лекарства строго в предписанной врачом дозе. Удвоенная доза обычного таблетированного морфина или морфина в растворе, полученная пациентом перед ночным сном, создаст для него условия сна без болевых ощущений. "При необходимости" следует предусмотреть прием морфина больным для снятия боли в течение ночи. Однако это не означает, что следующий прием его в обычное время будет пропущен. Если в течение суток больной многократно просит назначить ему дополнительную к назначенным дозу морфина, обычная дозировка должна быть увеличена. Наличие m/r таблеток значительно упростило использование таблетированного морфина в отделении общего профиля.
Другие сильные наркотические препараты
В различных отделах центральной нервной системы, включая задний рог спинного мозга, существует множество подтипов рецепторов к наркотическим средствам. В процессе анальгезии принимают участие мю, каппа и дельта рецепторы. Все опиаты различаются по свойственной им активности и сродству к определенному типу рецепторов. Это обстоятельство можно использовать в случаях непереносимости больным морфина, которые преимущественно проявляет сродство к мю рецепторам, и заменять его на метадон — препарат, обладающий сродством к мю дельта рефепторам.

При замене какого-либо сильного наркотика на таблетированный морфин, в выборе начальной дозы последнего следует исходить из соотношения активности обоих препаратов (см. нижеследующую таблицу). Этой таблицей можно пользоваться и для определения стартовой дозы наркотических анальгетиков при непереносимости пациентом морфина (в случае неподдающейся коррекции другими методами нарушения настроения и (или) чрезмерного седативного эффекта, галлюцинаций, тошноты, рвоты, зуда).

Петидин и декстроморамид не применяются в онкологической практике с целью анальгезии ввиду кратковременности их действия. В некоторых центрах декстроморамид используется для дополнительного обезболивания у больных, которые регулярно принимают морфин, или с целью профилактической дополнительной анальгезии перед болезненными перевязками или другими процедурами. В таких случаях находит применение быстрота этого препарата. Обычно пациенты получают достаточно облегчения от дополнительной дозы морфина или при выполнении болезненной процедуры спустя час после приема очередной дозы морфина.

Применения пентазоцина следует избегать. При приеме внутрь он оказывается малоэффективным и часто индицирует психотические расстройства (нарушение настроения, изменение личности, галлюцинации, страх).


Метадон
Это синтетический сильный наркотик. Он считается главной альтернативой морфина в онкологической практике. Препарат обладает более широким в сравнении с морфином спектром рецепторного сродства. Рекомендуется к применения у больных с отсутствием адекватного обезболивающего эффекта и наличием побочных реакций от морфина.

В хосписе Sobell House метадон назначается лишь ограниченному контингенту больных с явлениями почечной недостаточности, у которых развивается чрезмерная сонливость и (или) делириум на введение морфина из-за кумуляции морфин-6-глукуронида.У метадона отсутствует подобный активный метаболит, поэтому характер его действия не изменяется у лиц с почечной недостаточностью.

Период полувыведания метадона из плазмы составляет 8-80 часов. Кумулятивный эффект препарата является самой большой проблемой. Поэтому титрование его дозы отличается от такового для морфина. После начального периода "вхождения", когда потребность в метадоне удовлетворяется по мере необходимости каждые 3 часа, большинство пациентов могут быть переведены на режим b.d. или t.d.s.
Фентанил
Как и морфин, фентанил проявляет преимущественное сродство к мю рецепторам. Он широко используется как анальгезирующее средство в пред- и послеоперационный период. В онкологической практике используется введение фентанила через кожу с помощью аппликаций (TTS-фентанил). При этом пациент получает 25, 50, 76 или 100 мг фентанила в течение трех суток. Максимум концентрации фентанила отмечается спустя 12-24 ч, а кожное депо препарата сохраняется в течение 24 ч после удаления аппликации. У некоторых больных обезболивающий эффект дляится не 72, а 48 ч. Существует таблица перевода дозы перорального морфина в эквивалентную дозу трансдермально вводимого фентанила. Этот путь анальгезии пациентов, которые ранее не получали морфин или другие сильные наркотики, требует начинать лечение с самой малой дозы, составляющей 25 мкг/ч.

Применение аппликаций с фентанилом препятствует быстрому титрованию дозы из-за медленного начала действия препарата. В течение первых 24 часов понадобиться дополнительное введение анальгезирующих средств для устранения болевого синдрома. Высокая лихорадка и воздействие на аппликацию внешнего тепла (электроодеяло, согревающие компрессы) могут ускорить нарастание концентрации фентанила в плазме. Метаболизм и экскреция фентанила у пациентов варьируется в широких пределах.





Препарат

Активность в сравнении с морфином

Длительность действия в сравнении с морфином (час)

кодеин

1/10

3-5

дигидрокдеин

1/10

3-5

петидин

1/8

2-3

трамадол

1/5

5-6

дипипанон

1/2

3-5

папаверетум

2/3 с

3-5

оксикодон

4/3 d

5-6

декстроморамид

2 e

2-3

метадон

3-4 f

6-12

леворфанол

5

6-8

феназоцин

5

6-8

гидроморфон

8

3-5

бупренорфин (сублингв.)

60

6-8


фентанил (трансдерм.)

150

72

    1. Для определения эквивалентной дозы сульфата морфина следует умножить дозу наркотического препарата на сравнительный коэффициент действия, приведенный в таблице.

    2. В определенной степени зависит от интенсивности боли и предписанной дозы. Длительность действия увеличивается у пожилых людей и у пациентов с нарушением функций почек.

    3. Папаверетум (сильное наркотическое средство) имеет 50-процентную морфинную основу. Сила действия выражена относительно сульфата морфина.

    4. Сила действия оксикодона составляет3/4 таковой для морфина в инъекционной форме. Ввиду большой биологической доступности оксикодона при приеме внутрь сила действия его таблетированных форм возрастает.




    1. Декстроморамид: 1 доза в 5 мг эквивалента дозе морфина в 15 мг в смысле максимального эффекта, но в меньшей продолжительностью действия. Сравнительный коэффициент отражает это свойство.




    1. Метадон: разовая доза в 5 мг эквивалентна разовой дозе морфина в 7,5 мг. Имеет широкий временной диапазон полувыведания из плазмы, что может способствовать кумуляции у некоторых больных. Сравнительный коэффициент отражает это свойство.


Контроль сиптомов
Общие принципы
Научный подход к боли и симптоматическому лечению требует:

- анализа симптоматики

- контакта с больным в объяснении причин его состояния

- индивидуального подбора лечения

- внимательного отношения к мелочам
Больные часто не обращают внимание врача на незначительные симптомы — сухость во рту, изменение вкусовых ощущений, отсутствие аппетита, зуд, кашель, бессонницу. Поэтому время от времени врачу следует проявлять активный интерес к подобным симптомам, а не дожидаться их случайного обнаружения.
Анализ симптоматики
Он предшествует началу любого лечения. Злокачественное заболевание не всегда бывает непосредственной причиной появления симптомов. Симптомы могут быть обусловлены многими факторами. Среди возможных причинных факторов следует отметить следующие:


  • наличие злокачественной опухоли;

  • прохождение терапии;

  • истощение организма;

  • сопутствующие заболевания

Лечение должно быть основано на полном понимании механизмов симптоматики. Даже при раке одинаковые симптомы могут вызываться разными причинами. Например, рвота может возникнуть как следствие гиперкальциемии или быть проявлением гипертензии. Естественно, подход к симптоматическому лечению в обоих случаях должен быть разным.


Объяснение симптомов
В доступной форме следует рассказать больному механизм появления того или иного симптома. Лечение должно начаться с объяснения больному причины (причин) симптомов болезни. Эта информация значительно смягчает психическую травму, которую несет болезнь и ее симптомы: Одышка отчасти связана со злокачественной опухолью, а отчасти ее причиной является жидкость, которая скапливается под правым легким. Кроме того, одышка обусловлена вашим малокровием". Если с больным не провести такую беседу, для него его симптомы будут окутаны тайной. Это обычно пугает пациентов: "Даже врачи не знают, что со мной происходит!".
Индивидуальный подход к лечению
Лечение не должно ограничиваться назначением лекарственных средств.

  • лечение может действовать избирательно на физическое или психическое состояние или иметь двойное приложение;

  • лечение может быть проведено как с применением лекарственных средств, так и без них.

Например, у большинства пациентов зуд может быть купирован без применения антигистаминных средств. Часто оказывается достаточным наложение водорастворимого крема на сухую зудящую кожу несколько раз в день с применением эмульгирующей мази.


Следует выбирать наиболее простой метод лечения

При назначении каждого нового препарата врач должен задавать себе следующие вопросы:

- в чем состоит цель лечения?

- какими способами его можно проконтролировать?

- каков риск побочных реакций?

- какова степень взаимодействия лекарственных препаратов?

- возможно ли отменить прием какого-либо из ранее назначенных препаратов?
Очень важно давать рекомендации в письменной форме

При достижении максимального взаимопонимания с больным сложно переоценить важность точности врачебных рекомендаций. "Вы можете принимать лекарство так часто и в таком количестве, сколько вы считаете для себя необходимым" — это формула для индуцирования у пациентов беспокойства, неэффективности лечения и развития побочных реакций. Режим приема лекарственных препаратов должен быть подробно представлен врачом в письменной форме для пациента и членов его семьи. Должны быть четко указаны время приема, название препарата, его предназначение (при боли, при запоре и проч.), дозировка (по Х миллилитров, по У таблеток). Одновременно следует подробно объяснить, как поступать в случаях, когда лекарство закончилось.


Наблюдение
Многократные повторные осмотры. Часто бывает сложно предусмотреть оптимальную дозу препарата для устранения изнуряющего симптома, особенно если речь идет о наркотических средствах, слабительных и психотропных препаратах. Более того, в бесконтрольном назначении лекарственного лечения таится опасность развития побочных реакций. Необходимо предусмотреть условия длительного наблюдения и подбора дозы препарата.
Иногда целесообразно не добиваться полного исчезновения симптоматики, избегая нежелательных побочных эффектов. К примеру, антихолинергические эффекты — сухость во рту, нарушение зрения — могут препятствовать наращиванию дозы препарата. При непроходимости кишечника в неоперабельных случаях целесообразнее добиваться уменьшения частоты рвоты до 1-2 раз в сутки, а не стремиться прекратить ее вообще.

Рак — прогрессирующее заболевание, сопровождающееся появлением новых симптомов. Они должны устраняться по мере появления.


Внимание к мелочам. Необходимость внимательного отношения к мелочам требует от врача пытливости мысли, постоянного вопроса "почему?". Например: "Почему у этой больной с раком молочной железы открывается рвота? Она не получает морфин, у нее нет гиперкальциемии. Почему у больной рвота?" или "Этот больной с раком поджелудочной железы жалуется на боль в шее. Такая жалоба не может объясняться метастазированием рака этой локализации. Почему у больного болит шея?".

Не упускать из внимания мелочи важно на каждом этапе — в период оценки симптомов, при объяснении больному причин его самочувствия (исключить применение жаргонных слов, использовать исключительно доступный язык), при планировании и назначении лечения (например, советы и рекомендации по приемлемому режиму приема лекарств следует давать в письменном виде).

Внимание к деталям очень важно при паллиативном лечении, без него нельзя достичь успеха и облегчить страдания больного человека.

Симптомы со стороны пищеварительной системы
Диспенсия
После приема пищи ощущение дискомфорта за грудиной, в эпигастарльной области и во всем животе. Симптоматически определяются изжога и расстройство желудка.
Можно назвать много причин диспепсических расстройств. Их терапевтические проявления при раке можно разделить на 3 категории:

- газы


- кислотность

- нарушение моторики

Важно определить, от какого типа диспепсии страдает пациент, поскольку от этого зависит выбор лечения. При тщательном собирании анамнеза, как правило, определение преобладающего типа диспепсии не вызывает проблем. У некоторых пациентов с нарушением моторики в анамнезе отмечается синдром болезненности кишечника.

Синдром сдавления желудка
Диспепсические проявления связаны с нарушением нормального растяжения желудка в результате гепатомегалии. Аналогичная симптоматика отмечается при раке желудка, диффузном раке желудка или после резекции желудка (синдром малого желудка).
Симптомы синдрома малого желудка:

- ощущение наполнения в эпигастрии

- дискомфорт или боль в эпигастрии

- метеоризм

- икота

- тошнота



- рвота (особенно после приема пищи)

- изжога
Лечение

- разъяснительная работа

- подбор диеты, например "часто и мало", раздельный прием пищи и жидкости

- назначение ветрогонных препаратов, например, диметикон (как асилон) с пищей и в ночное время
Тошнота и рвота
Существует много вероятных причин тошноты и рвоты при раке. Важно выяснить наиболее вероятную из них для каждого пациента, поскольку от причины зависит выбор лечения.
Запор
Запор (затруднение дефекации) часто отмечается при раке. Этому способствует снижение потребления пищи, ограничение движений и употребление лекарственных препаратов, вызывающих запоры. Если при этом отмечается тошнота и рвота, следует выбрать подходящее слабительное.
Классификация слабительных средств
Препараты, формирующие содержание кишечника:
Фибогель, Регулан

Метилцеллюлоза

Стеркулия (Нормакол)

размягчители фекалий



Осмотические слабительные

Сироп лактулозы

Гидроксид магния суспензия (молоко магнезии)

Сульфат магния

Жидкий парафин и гидроксид магния в виде оральной эмульсии
Увлажняющие препараты

Докусат натрия

Полоксамер
Возбуждающие слабительные (толстого кишечника)
Сенна Дантрон Бисакодил Пикосульфат натрия
Асцит
Асцит может приводить к развитию некоторых симптомов различной степени интенсивности.
Клинические проявления асцита:

- дискомфорт или боли живота

- невозможность сидеть прямо

- синдром малого желудка

- тошнота и рвота

- отечность ног

- одышка
Выбор методики лечения
Химиотерапия

Назначение диуретиков




Лечение диуретиками злокачественного асцита





Спиронолактон

Буметанид

Фуросемид

1 день

100-200 мг 1 раз в день


_______

_______

7 день

200-300 мг 1 раз в день


1мг

40мг

14 день

200 мг 2 раза в день


2мг

80мг


Симптомы со стороны дыхательной системы
Одышка
При любой локализации рака встречается в 50% случаев, а при раке легких — в 70%. Частота возрастает за несколько недель до смерти.

Как правило, одышка сопряжена с учащением дыхания, Если в покое частота дыхания — 30-35 в минуту, то движение или страх приводят к его учащению до 50-60 в минуту. Чаще всего одышка связана с воздействием многочисленных факторов. Пациент с одышкой часто испытывает тревогу, особенно если одышка отмечается в покое.


Выбор методики лечения
Часто при одышке пациента охватывает паника. С целью профилактики следует назначить пациента контролировать свое дыхание, а также назначить успокаивающее +/- лоразепам по 0,5-1 мг (дает кратковременное улучшение) или диазепам 5-10 мг на ночь (продолжительный эффект).
Лечение обратимых состояний:

- бронхоспазм — бронхолитик

- сердечная недостаточность — мочегонные, ингибиторы АСЕ

- инфекция — антибиотики

- анемия (Hb 10 г/дл) — трансфузия
Нелекарственные меры:

- покой


- дыхательная гимнастика

- расслабляющее лечение


Изменение образа жизни:

- умываться и бриться сидя

- обеспечить помощь в работе по дому

- низкая кровать

- отдых в кровати
Лекарственные препараты при одышке:

- морфий. Назначается с целью облегчения самочувствия. Если морфий назначен для снятия болей, следует рассмотреть возможность увеличения дозы на 50%. Если морфий не назначался, следует начинать с 5 мг/1 раз в час орально. Можно назначить через распылитель по 10-40 мг (только 5-процентной активности).

- диазепам. Назначается , если пациент испытывает сильный страх: 5-10 мг сначала и по 5-20 мг на ночь.

* кислород: 4 л/мин через носовую канюлю в тех случаях, когда одышка наблюдается в покое.


Особые случаи

Острое сдавление трахеи (сильное кровотечение в трахее). Это бывает очень редко и требует быстрого оказания помощи.


- внутривенно диазепам (мидазолам), пока пациент без сознания (5-20 мг)

- парентерально диазепам или внутримышечно мидазолам по 20 мг, если невозможно внутривенное введение

- непрерывная реанимация
Громкое, учащенное дыхание перед смертью

Хотя пациент без сознания, его родственники и другие пациенты находятся в угнетенном состоянии. Следует уменьшить частоту дыхания до 10-15 в минуту путем внутривенного введения диаморфина (морфия). Может потребоваться введение удвоенной или утроенной дозы обезболивающего препарата. Если тяжело вздымаются плечи и грудь, следует назначить мидазолам, 10 мг подкожно и повторять при необходимости каждый час.


Кашель
Причины:

- рак органов грудной клетки

- инфекция органов грудной клетки

- хронический бронхит

- курение
Типы кашля:

- кашель влажный и пациент может хорошо откашливаться

- кашель влажный, но пациент не может хорошо откашливаться

- сухой кашель, нет мокроты


Лечение обратимых состояний:

- закапывание носоглотки — антигистаминные препараты, прей для носа беклометазол

- бронхоспазм — бронхолитики

- сердечная недостаточность — мочегонные, ингибиторы АСЕ

-инфекция — антибиотики

- курение — прекратить курение


Для того, чтобы было улучшение после отказа от курения, необходимо несколько недель. Проживет ли пациент достаточно долго, чтобы этот улучшение наступило?
Модификации патологического процесса:

- кортикостероиды

- облечение

- химиотерапия


Нелекарственные методы:

- дать совет пациенту, как лучше откашливаться (невозможно хорошо откашливаться в положении лежа)

- постуральный дренаж

- физиотерапия


Препараты, разжижающие мокроту и отхаркивающие:

- 2-5% соляной раствор в аэрозоли

- вдыхание химических веществ: настойка с бензоином (бальзам Фриара), фенол, ментол с эвкалиптом

- "раздражающие" вещества, разжижающие мокроту: гуаифенезин, ипекакуана, иодид калия

- химические вещества, разжижающие мокроту: ацетилцистеин, карбоцистеин
Противокашлевые средства:

- простые

- на основе кодеина

- сильные опийные препараты (морфий, метадон)


Икота
Это патогенестический рефлекс органов дыхания, характеризующийся спазмом диафрагмы, и приводящий к внезапному вдоху и смыканию голосовых связок.
Имеется очень много потенциальных причин икоты. При прогрессирующих раковых заболеваниях чаще всего отмечаются следующие:

- растяжение желудка

- раздражение диафрагмы

- раздражение диафрагмального нерва

- токсичность: уремия, инфекция

- опухоль ЦНС

Среди названных причин растяжение желудка отмечается в 95% случаев.
Выбор методик при лечении икоты

Раздражение глотки (механизм спускового крючка):

- попытаться пить "не с того конца кружки"

- быстро проглотить гранулированный сахар (две чайные ложки)

- быстро выпить два стакана жидкости

- положить холодный ключ на шею сзади

- сильно высунуть язык изо рта

Помогает массаж места соединения твердого и мягкого неба с помощью ватного тампона.


Уменьшение растяжения желудка:

Перцово-ментоловый раствор провоцирует отрыжку в результате раздражения нижнего сфинктера пищевода (средство, известное с давних пор)

- препарат, уменьшающий метеоризм, например, 10 мл Азилона

- 10 мг метоклопрамида (сокращает нижний сфинктер пищевода и ускоряет опорожнение желудка)

Одновременно нельзя использовать перцово-ментоловый раствор и метоклопрамид.
Увеличение pCO2.

Это приводит к подавление икоты через ствол головного мозга:

- дыхание через бумажный пакет

- задержка дыхания


Расслабление мышц:

- баклофен по 10 мг внутрь

- нифедипин по 10 мг внутрь

- мидазолам 5-10 мг внутривенно


Подавление рефлекса икания:

- галоперидол 5 мг внутрь или внутривенно, если нет результата

- хлорпромазин 10-25 мг внутрь или внутривенно, если нет результата
Поддерживающее лечение
Растяжение желудка:

- препараты, уменьшающие метеоризм, например, Азилон и (или)

- метоклопрамид 10 мг
Раздражение диафрагмы и другие причины:

- баклофен 5-10 мг 2 раза в день или 20 мг через 8 часов

- нифедипин 10-20 мг через 8 часов

- галоперидол 5-10 мг на ночь

- мидазолам 10-60 мг раз в сутки
Другие симптомы
Гиперкальцемия
Гиперкальцемия может привести к развитию разных симптомов, например, сухости во рту, тошноте и рвоте, запору, частому мочеиспусканию, сонливости и подавленности.

При любых злокачественных новообразованиях отмечается в 10% случаев. При сквамозном раке бронхов, молочной железы — в 20-40% случаев.

Диагностика основывается на клинической картине и подтверждается анализом крови, который характеризуется низким содержанием белка.

Иногда симптомы гиперкальцемии являются терминальной стадией рака.



Лимфоэдема
Избыток интерстициальной жидкости с высоким содержанием белка при хроническом воспалении и фиброзе.

Лимфоэдема может проявиться в любой части тела, особенно в области конечностей. При этом позвоночный столб может вовлекаться и не вовлекаться. Состояние прогрессирует и не поддается лечению. Острое воспаление (как результат инфекции и при ее отсутствии) и травма приводят к быстрому росту опухоли.

Лимфоэдема может быть:

- первичной, например, врожденной, наследственной и спорадической

- вторичной, например, при раке и в результате лечения рака, инфекции, травмы
Клинические проявления:

- отечность конечностей, не проходящая при поднятии вверх

- в острых случаях остаются следы при надавливании; при хронических случаях это бывает реже

- нарушение подвижностей конечностей

- болезненность, связанная с отечностью тканей, и деформация плеча. Может быть неврологическая боль в подмышечной области

- отмечается психологический дистресс, связанный с изменением формы тела и невозможностью носить привычную обувь.


Лечение
- смазывать кожу кремом после мытья и вытирать ее насухо, использовать водные крема, которые лучше накладывать на ночь

- местно лечить грибковую инфекцию. Если не удастся, обратиться к дерматологу

- назначить системное лечение бактериальной инфекции, например, пенициллин, эритромицин или цефалексин по 500 мг 4 раза в день. Продолжать лечение две недели, поскольку иммунитет ослаблен.

- сначала сдавливать многослойными давящими повязками для уменьшения размера конечностей

- носить сдавливающую одежду.

- ежедневно делать упражнения для больных конечностей

- стараться усиливать движения

- повысить физическую активность в целом

При выполнении упражнений пациент должен надевать давящий бандаж или сдавливающую повязку.

Можно наносить легкий массаж, который будет стимулировать кровообращение кожи и приведет к оттоку лимфы от отечной конечности.


Диуретики следует назначать в тех случаях, когда развиваются отеки или происходит ухудшение после назначения NSAID или кортикостероидов, а также их компонентов. С другой стороны, их лучше не назначать, так как при отеке с повышенным содержанием белка они не помогут.

Пневматическое сдавление может помочь при венозных отеках. При этом можно ожидать улучшения состояния у пациентов с комбинированным лимфовенозным оттеком.




Зуд
Причины:

- сухое шелушение кожи

- мокрая мацерация кожи

- общие кожные заболевания

- реакция на лекарственные препараты

- желтуха

- почечная недостаточность

- паранеоплазия

- диабет — при развитии кандидоза

- психические


Лечение
Сухость кожи почти всегда отмечается при прогрессировании рака. При этом пациенты жалуются на зуд, даже если есть другие экзогенные причины. Для снижения сухости кожи следует назначать специфическое лечение.
Общие мероприятия:

- предотвратить расчесывание. При необходимости обрезать ногти, позволить лишь легкое растирание

- не употреблять мыло

- использовать эмульсионные масла или увлажняющие крема для замены мыла или добавлять в воду Oilatum

- избегать перегрева и длительного приема ванн

- кожу просушивать очень осторожно с помощью мягкого полотенца


Местное лечение пораженных участков:

- увлажняющий крем наносить на кожу после ванны каждый вечер

- гидрокортизоновый крем клиоквинол (Вилформ) — на воспаленные участки 2-3 раза в день

- крем кротамитон (Зуракс) 2-3 раза в день обладает противочасоточным действием и снимает зуд


Лекарственные препараты:

Они малоэффективны, если одновременно не проводить местное лечение

Большинство пациентов с прогрессирующим раком и зудом не нуждаются в назначении антигистаминных препаратов, если обеспечен уход за кожей.

При механической желтухе зуд помогают снять андрогенные препараты, например, станозолол, по 5-10 мг ежедневно. Помогает на 5-10 дней.

Не рекомендуется назначать холестирамин. Большинство пациентов считают этот препарат неприятным и не нужным при механической желтухе.

ГЛАВА III. ОБУЧЕНИЕ В СФЕРЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Образец тематического плана обучающего курса по основам паллиативной помощи



Наименование раздела и



Дисциплины

1

1. Общий раздел

1.1.Основы идеологии белорусского государства

2. Профильный раздел

2.1. Паллиативная медицина

2.1.1. Принципы и стандарты в паллиати-вной медицине. Хосписы.

2.1.2. Этические аспекты медико-социальной помощи.

2.1.3. Медико-социальная реабилитация в учрежде-ниях здравоохранения.

2.1.4. Физиология и патофизиология боли.

2.1.5. Методы оценки хронического болевого синдрома.

2.1.6. Основные принципы обезболивания (по ВОЗ).

2.1.7. Основные фармакологические препараты.

2.1.8.Организация терапии болевого синдрома (персонал, документация, контроль).

2.1.9. Правила постановки, работы и ухода за ПВК и ЦВК.

2.1.10. Качество жизни.

2.1.11. Ведение неизлечи-мых больных с пораже-нием нервной системы и органов дыхания.

1

2.1.12. Ведение неизлечимых больных с поражением мочевыделительной системы.

2.1.13. Ведение неизлечимых больных с кахексией, анорексией, тошнотой, рвотой, запо-рами, диареей, дисфагией, метеоризмом.

2.1.14. Ведение неизлечимых больных с поражением гепатобилиарной системы и поражением кожи.

2.1.15. Ведение неизлечимых больных с поражением сердечно-сосудистой системы.

2.2. Психологический подход в работе с тяжело больными людьми.

2.2.1. Исторические корни современной психологии болезни.

2.2.2. Психология общения с больными людьми.

2.2.3. Психологический компонент боли. Психологические способы воздействия на боль.


2.2.4. Смерть. Исторические и религиозные подходы. Эвтаназия. Хосписы как альтернатива эвтаназии.


2.2.5. Горе и страх смерти. Стадии. Работа с горем. Горевание.


2.2.6. «Трудный разговор»


1

2.2.7.Депрессии. Депрессивные состояния у специалистов, работающих в паллиативной медицине.

2.2.8. Синдром «выгорания». Методы профилактики стрессовых состояний.

2.2.9. Работа в команде.

2.2.10. Основы этики и деонтологии в паллиативной медицине.

2.3. Правовое регулирование профессиональной деятельности в паллиативной медицине.


2.3.1. Правовые основы работы медицинского персонала в здравоохранении.

2.3.2. Правовое обеспечение амбулаторного обслуживания и госпитализации.

2.3.3. Правила безопасного поведения специалистов при обслуживании пациентов на дому и в стационарах.

2.3.4. Ответственность специалистов учреждений здравоохранения.


Общественная благотворительная организация

«Белорусский детский хоспис»

Республика Беларусь

Минский район 223053

д.Боровляны, ул. Березовая роща 100А

тел./факс: 375 (0) 17 505-27-47

тел./факс: 375 (0) 17 505-27-45

e-mail: hospicepall@mail.belpak.by

web-site: www.hospice.by
Ин.Банк «Москва-Минск», код 272

р/c 3135003490014

УНН 100806662

ОКПУ 37342741

ч. 1