Л №14. Мерцательная аритмия. Фибрилляция желудочков. Атриовентрикулярные

ч. 1

Л № 14. Мерцательная аритмия. Фибрилляция желудочков. Атриовентрикулярные блокады.
Мерцание (фибрилляция) предсердий – нарушение ритма сердца, которое характеризуется частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе.

Имеется множество активных эктопических очагов возбуждения, которые расположены в различных участках миокарда, имеют различную электрическую силу по сравнению друг с другом, суммарная частота мерцания равна – 450-600 возбуждений в минуту.

ЭКГ признаки мерцания предсердий:


  1. Отсутствие зубца Р.

  2. Регистрация волн f в отведении V1 и V2.

  3. Частота f 450-600 в минуту.

  4. Интервалы R-R – различны (аритмия).

  5. Форма QWRS обычная.

Мерцательная аритмия подразделяется:

  • пароксизмальная (до 48 часов);

  • постоянная;

  • персистирующая (непрерывно рецидивирующая).

В зависимости от частоты сердечных сокращений

  • тахисистолическая (более 90)

  • нормосистолическая (60-90)

  • брадиситолическая (менее 60)

Клиническая картина при пароксизмальной форме: сердцебиения, чувство страха, общую слабость, одышку, кашель, чувство тяжести в правом подреберье, отеки.

Постоянная форма мерцательной аритмии проявляется постепенно нарастающей сердечной недостаточностью. Возможны тромбоэмболические осложнения.

Наблюдается дефицит пульса (пульс меньше, чем ЧСС). Количества выталкиваемой крови в аорту недостаточно для формирования пульсовой волны.

При аускультации – аритмия.



Лечение

На догоспитальном этапе показания к восстановлению ритма:



  1. Пароксизмальная мерцательная аритмия до 2 суток независимо от наличия осложнений.

  2. Пароксизмальная мерцательная аритмия более 2 суток с ЧСС> 150 в минуту, клинической картиной олжн, окс.

Протокол


Прокаинамид 10 % раствор 5-20 мл внутривенно.

Дигоксин 0,025 % 0,5-1,0 мл внутривенно медленно.

Верапамил 0,25 % 4 мл внутривенно на физиологическом растворе (при наличии медицинского документа об эффективности препарата).

Пропранолол 5 мг внутривенно медленно.

Кордарон.

При неэффективности ЭИТ.

При постоянной форме ма – лечение основного заболевания, сердечные гликозиды, в-аб (урежение ритма), профилактика тромбоэмболий (непрямые антикоагулянты под контролем МНО, аспирин).
Купирование и лечение отдельных форм разбирается на практике.

Аритмии и беременность читать самостоятельно.


(приказ 155-2012)

Фибрилляция желудочков - беспорядочные, некоординированные сокращения волокон миокарда желудочков. На ЭКГ желудочковые комплексы отсутствуют, вместо них имеются волны различной формы и амплитуды, частота которых составляет более 400 в минуту.

Клиника см. клиническая смерть

-Удар по грудине в области сердца























Блокада – замедление или полное прекращение поступления импульса от предсердий к желудочкам.
АВ - блокада I степени – неполная блокада, удлинение интервала PQ более 0,20 сек.

Клинически не проявляется (клиника основного заболевания).

Лечение. Не лечится. Лечится основное заболевание.
АВ – блокада II степени:

• типа Мобитц I (периодика Самойлова Венкебаха) – прогрессирующее удлинение PQ в последовательных комплексах с выпадением комплекса QRS в конце периода.



Клиника. Головокружения, потемнение в глазах, слабость. Жалоб может и не быть. При аускультации – периодическое выпадение сердечных тонов, при пальпации – выпадение пульсовых волн.

• типа Мобитц II - вариант неполной АВ-блокады. Интервалы PQ (нормальные или удлиненные) сохраняют постоянную величину. На этом фоне происходит внезапное с определенной кратностью выпадение желудочковых комплексов.



Клиника. См. Мобитц I.

• высокостепенная блокада – выпадение нескольких комплексов 3/1 и более.



Лечение. При АВ-блокаде II степени I типа с редкими выпадениями желудочковых сокращений специального лечения не требуется. Необходимо постоянное наблюдение, потому что эта блокада может трансформироваться в полную атриовентрикулярную блокаду. При блокаде II степени типов II и III по Мобитцу при редком ритме проводится такое же лечение, как при полной атриовентрикулярной блокаде.
АВ-блокада III степени – полная – импульсы из предсердий в желудочки совсем не попадают. Вследствие этого начинает действовать эктопический (вторичный) центр автоматизма (АВ- соединение, импульсы из проводящей системы желудочков). На ЭКГ зубцы Р и желудочковые комплексы регистрируются каждый в своем ритме независимо друг от друга, но зубцы Р идут более часто.

Клиника. Общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, одышка.

При объективном обследовании – редкая сердечная деятельность, 1 тон на верхушке приглушен, периодически усиленный («пушечный тон» Стражеско) – из-за совпадения систолы предсердий и желудочков.

Могут возникать приступы Морганьи-Адамса-Стокса (периоды асистолии желудочков, приводящие к гипоксии головного мозга): потеря сознания с непроизвольным мочеиспусканием, судорогами, пульс не определяется или редкий. Приступы Морганьи-Адамса-Стокса особенно часто возникают при переходе неполной блокады II ст. II типа в полную АВ-блокаду. Сердечная деятельность может восстанавливаться спонтанно, либо под действием реанимационных мероприятий, либо смерть.

Лечение. При остро развившейся АВ-блокаде III степени (полной АВ-блокаде) больного следует поместить в кардиологический стационар, где решить вопрос о виде лечения и о применении временной электрокардиостимуляции.

При частоте сокращений желудочков более 40 в 1 мин., при отсутствии приступов Морганьи-Адамс-Стокса, недостаточности кровообращения, инфаркта миокарда передней стенки и хорошем самочувствии больных специфического лечения не проводят.

При невозможности проведения ЭКС назначаются лекарственные средства, учащающие ритм желудочков: атропина сульфат 1 мл 0,1% раствора 2-3 раза в день. Необходимо отменить препараты, удлиняющие PQ (в-адреноблокаторы, амиодарон, верапамил, дилтиазем)

Неотложные мероприятия при синдроме Морганьи Адамс-Стокса:



  1. Удар кулаком в область грудины.

  2. Наружный массаж сердца.

  3. ИВЛ.

  4. Электрическая дефибрилляция.

  5. ЭКГ- исследование.

  6. Экстренная электрокардиостимуляция.

  7. Внутрисердечное введение 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина в10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Мерцательная аритмия





Аритмии, связанные с нарушением проводимости:

III. Атриовентрикулярные блокады




  1. А
    В-блокада I степени:


  1. АВ-блокада II степени:

I
тип – Мобитц I


II тип – Мобитц II


  1. А
    В-блокада III степени (полная):




  1. ar2ventrikularfibrillation.jpg

bgmustudents.narod.ru

613 × 219 - Фибрилляция желудочков.



  1. ar2ventrikularfibrillation.jpg

bgmustudents.narod.ru

613 × 219 - Фибрилляция желудочков.



  1. ar2ventrikularfibrillation.jpg

bgmustudents.narod.ru

613 × 219 - Фибрилляция желудочков.



  1. ar2ventrikularfibrillation.jpg

bgmustudents.narod.ru

613 × 219 - Фибрилляция желудочков



  1. ar2ventrikularfibrillation.jpg

bgmustudents.narod.ru

613 × 219 - Фибрилляция желудочков



фибрилляция желудочков


ч. 1